Anticoagulação e prevenção de morbidade obstétrica em trombofilias hereditárias: mito ou verdade? / Anticoagulation and prevention of obstetric morbidity in hereditary thrombophilia: myth or truth?

Tem sido observado, corriqueiramente, o uso indiscriminado de anticoagulantes durante a gravidez com a finalidade de evitar perdas gestacionais. A eficácia do uso de anticoagulantes na prevenção de perdas, precoces e tardias, tem sido questionada, levando-se em consideração os impactos econômicos, sociais e psicológicos gerados nas famílias a partir da indicação da utilização dessa terapia. Dada a relevância do tema, realizou-se uma revisão da literatura nos bancos de dados PubMed, Cochrane Library e Medline com a finalidade de avaliar evidências científicas do uso e da eficácia de anticoagulação na gravidez. Na literatura revisada, não foi possível sustentar a hipótese de que a anticoagulação é capaz de intervir ativamente no sucesso do curso da gravidez. Conclui-se, portanto, que mais estudos devem ser realizados a fim de determinar intervenções eficazes ao casal, preservar a saúde do concepto e minimizar o impacto econômico, social e psicológico da utilização de anticoagulantes durante a gravidez.(AU)

In medical practice, the anticoagulants indiscriminate use during pregnancy has been commonly observed to prevent future pregnancy losses. The effectiveness of using anticoagulants in preventing losses, early and late, has been questioned taking into account the economic, social and psychological impacts generated on families from the indication of the use of such drugs. Given the relevance of the topic, a literature review was carried out in the PubMed, Cochrane Library and Medline databases in order to assess scientific evidence on the anticoagulation efficacy use in pregnancy. It was not possible to support the hypothesis that anticoagulation is able to actively intervene in the success of the course of pregnancy. It is concluded, therefore, that more studies should be carried out in order to determine effective interventions for the couple, preserve the health of the fetus and minimize the economic, social and psychological impact of the anticoagulants use during pregnancy.(AU)

Factores psicosociales asociados en mujeres con aborto. Hospital Roosevelt, Guatemala, septiembre 2015 / Associated psychosocial factors in women with abortion. Roosevelt Hospital, Guatemala, september 2015

Antecedentes: La salud materna es un proceso complejo que debe manejar se de forma integral, detectando factores biológicos y psicosociales que produce efectos adversos en el embarazo y pueden ser prevenibles si se detectan oportunamente. Objetivo: identificar los factores psicosociales en mujeres con aborto en el Hospital Roosevelt de Guatemala...

Medical history: the maternity health is a complexprocess that has an integrated managementdetecting biological and psychosocialfactors that produce adverse effects during pregnancyand can be preventable if they aredetected at time. Goals: identify the psychosocialfactors in women with abortion in RooseveltHospital of Guatemala...

Resultados obstétricos e perinatais subsequentes à morte intrauterina na primeira gravidez / Obstetric and perinatal outcomes after intrauterine death in the first pregnancy

Introdução: A história de um óbito fetal apresenta risco aumentado do mesmo evento nas gravidezes subsequentes, ainda que existam resultados conflitantes quanto à taxa de prematuridade e de recém-natos de baixo peso. O objetivo do estudo foi avaliar os resultados obstétricos e perinatais de pacientes secundíparas que apresentaram morte fetal na gravidez anterior. Métodos: Trata-se de um estudo do tipo caso-controle, com seleção de casos incidentes e controles consecutivos, realizado no período de Março/1998 a Dezembro/2008, em que foram analisadas variáveis maternas e perinatais. Para a análise estatística utilizaram-se médias, desvios padrões, teste T de Student e Mann-Whitney para variáveis numéricas, qui-quadrado para variáveis categóricas e estimativa de risco pelo Odds Ratio com IC95%. Para todos os testes foi adotado nível de significância (alfa) de 5%. Resultados: De um total de 15.450 gestantes, foram selecionadas 58 gestantes (0,38%) secundíparas cuja primeira gestação tenha sido relacionada a óbito fetal. Os fatores de exposição identificados foram recém-nascidos com peso ≤2.500g [12(20,7%) vs. 4(2,3%); p<0,0001; OR 11,1], internação em ambiente de intensivismo neonatal [15(27,8%) vs. 22(13,0%); p<0,05; OR 2,4] e neomortalidade precoce [5(8,9%) vs. 2(1,2); p<0,01; OR 8,1], na gestação subsequente. Não foi observada associação com índices de Apgar <7 no 1º e 5º minutos, recorrência do óbito fetal e ocorrência de síndrome hipertensiva. Conclusão: Os fatores de exposição foram maior incidência de neonatos de baixo peso, de internação em ambiente de intensivismo neonatal e de neomortalidade precoce (AU)

Introduction: The history of a stillbirth increases the risk of the same event in subsequent pregnancies, although there are conflicting results regarding the rate of premature and newborn babies of low birth weight. The aim of this study was to evaluate the obstetric and perinatal outcome of secundiparous women who presented fetal death in previous pregnancy. Methods: This is a case-control study, with selection of incident cases and consecutive controls conducted from Mar 1998 to Dec 2008, in which maternal and perinatal variables were analyzed. For the statistical analysis we used means, standard deviations, Student's t test and Mann-Whitney test for numeric variables, chi-square test for categorical variables, and odds ratios with 95% CI for risk estimate. The level of significance (alpha) was 5% for all tests. Results: From a total of 15,450 pregnant women, we selected 58 secundiparous women (0.38%) whose first pregnancy was associated with fetal death. The exposure factors found were infants weighing ≤ 2,500 g [12 (20.7%) vs. 4 (2.3%), p <0.0001, OR 11.1], admission to neonatal intensive care environment [15 (27.8%) vs. 22 (13.0%), p <0.05, OR 2.4] and early neonatal mortality [5 (8.9%) vs. 2 (1.2), p <0.01, OR 8.1] in the subsequent pregnancy. No association was observed with Apgar scores <7 at 1 and 5 minutes, recurrent fetal death and occurrence of hypertensive syndrome. Conclusion: The exposure factors were higher incidence of low birth weight newborns, admission to neonatal intensive care environment, and early neonatal mortality (AU)

Caracteristicas dos abortamentos de mulheres atendidas em uma instituicao hospitalar filantrópica de Caratinga, MG / Caracteristicas de los abortamientos de mujeres atendidas en uma instituicion hospitalar filantropica de Caratinga, MG / Abortion characteristics for women attended in a philanthropic hospital institution in Caratinga, MG

Estudo transversal realizado com44 mulheres, no período de agosto a novembro de 2008, como objetivode descrever ecomparar as característicasdeabortamentosdemulheres atendidasemumainstituição hospitalar filantrópicadeCaratinga-MG. Os dados foram coletados por meio de um formulário e, para a análise, utilizou-se o teste “t”de Student e o teste χ2no nível de 5% de significância. Os resultados mostraram que as mulheres, na sua maioria, eram brancas, católicas, comcompanheiro e do lar. Metade delas não usava nenhum método contraceptivo, 19 (43,18%) haviam engravidado apenasuma vez e 33 (75%) não haviam apresentado nenhum aborto anterior. Do total, 38 (86,36%) informaram que desejarama gravidez, porém apenas 17 (38,64%) a planejaram. O sintoma mais frequente que as levou a procurar atendimento foio sangramento vaginal. A média da idade gestacional foi de 9,27 semanas e a curetagem foi o tratamento realizado em95,45%. Não houve relação entre o tempo de internação e o procedimento realizado, entre o uso de antibiótico e sinaisde infecção, bem como entre a idade gestacionaleoprocedimento realizado. Houve relação entre o início dos sintomase a procura pelo primeiro atendimento, entre a complicação e o procedimento realizado e entre o uso de antibióticoe complicações. Conclui-se que existe necessidade de investigar e conhecer mais sobre as mulheres que procuram osserviços de saúde para tratamento do abortamento e adequar os tipos de tratamento disponíveis, com o objetivo deatender comqualidade a mulher, diminuir risco de complicações e o custo assistencial.

This is a transversal study performed with 44 women from August to November 2008. Its objective was to describe andcompare the characteristics of miscarriage inwomenattended at a philanthropic hospital in Caratinga - MG.The datawascollected through a form and the analysis was performed via the Student “t”test and χ2 test with a statistical significanceof 5%. The results showed that the majority of women were young housewives, non-Caucasian, and Catholic, living witha partner. 22 (50%) of these women did not use any contraceptive methods, 19 (43.18%) were pregnant once, and 33(75%) had had no miscarriage before. In total, 38 (86.36%) stated that they had wanted to get pregnant, however only 17(38.64%) of those pregnancieswere planned.The most frequent reason for seeking medical carewas vaginal bleeding.Theaverage gestational age was 9.27 weeks and curettage was the treatment performed in 95.45% of the cases. No specialrelation was detectedbetween the hospitalization period and the procedureperformed, the use of antibiotics and signsof infection, or between the gestational age and the procedure performed. However, there was a link between the timeelapsed fromthe onset of symptoms and the seeking of medical attention, the medical complications and the procedureperformed and between the use of antibiotics and complications. In conclusion it is necessary to study the cases ofwomenwho seek the health services for a miscarriage treatment and to adapt the types of treatment available so as to improvethe quality of medical care, to reduce the risk of complications, and to provide some financial support.

Estudio transversal realizado entre agosto y noviembre de 2008 con 44 mujeres atendidas en un hospital filantrópicode Caratinga/MG. Su objetivo fue describir y comparar las características de los abortos de dichas mujeres. Los datosfueron recogidos en un formulario y, para su análisis, se utilizó la prueba“t”Student y la prueba χ2con5%de significancia.Los resultados mostraron que la mayoría de las mujeres eran amas de casa jóvenes, católicas, en pareja y de tez noblanca. La mitad no seguía ningún método anticonceptivo, 19 (43,18%) se habían quedado embarazadas sólo una vezy 33 (75%) no habían tenido ningún otro aborto. Del total, 38 (86,36%) informaron haber deseado el embarazo perotan sólo 17 (38,64%) lo habían planeado. El síntoma más frecuente que las llevó a buscar atención hospitalaria fuehemorragia vaginal. El promedio de edad gestacional fue de 9,27 semanas y el curetaje fue el tratamiento realizado enel 95,45% de los casos. No se observó relación entre el tiempo de internación y el procedimiento realizado, entre el usode antibiótico y las señales de infección ni entre la edad gestacional y el procedimiento realizado. Hubo relación entreel inicio de los síntomas y la búsqueda de la primera atención hospitalaria, entre las complicaciones y el procedimientorealizado y entre el uso de antibiótico y las complicaciones. Se concluye que habría que investigar y conocer más a lasmujeres que se dirigen a los servicios de salud para tratarse de abortos y adecuar los tipos de tratamientos disponiblescon miras a atenderlas mejor, disminuir los riegos de complicaciones y, asimismo, los costos asistenciales.

Hemodiálisis y embarazo: aspectos técnicos / Hemodialysis and pregnancy: technical aspects

La hemodiálisis es el método de primera elección para sustituir la función renal en mujeres con insuficiencia renal crónica o aguda durante el embarazo o posparto. Las complicaciones perinatales son frecuentes, sin embargo, el conocimiento de la adecuación de la técnica en el tratamiento médico de las pacientes puede contribuir a la reducción de su presentación y mejorar los resultados perinatales. El objetivo de esta investigación fue revisar la técnica y prescripción médica de la hemodiálisis en la mujer durante el embarazo o posparto. Este tipo de enfermas debe atenderse en un centro de alta especialidad. Se recomienda la hemodiálisis intensa incrementando la frecuencia y duración de las sesiones, utilizar aparatos que manejan altos flujos de sangre y líquido de diálisis, filtros nuevos, microdosis de heparina y limitar la ultrafiltración para evitar cambios hemodinámicos, hidroelectrolíticos, metabólicos, hemorragia obstétrica o parto pretérmino. El objetivo es mantener un estado clínico satisfactorio y niveles sanguíneos maternos de nitrógeno de la urea ≤ 80 mg/dl y creatinina 5 a 7 mg/dl para favorecer el crecimiento y desarrollo fetales. El tratamiento farmacológico rutinario debe continuarse, ajustando el número de medicamentos y su dosis de manera individual. El conocimiento de la técnica de hemodiálisis y su prescripción pueden contribuir a lograr mejores resultados perinatales.

Hemodialysis is the gold standard for substitution of renal function in women with chronic or acute renal insufficiency during pregnancy or during the postpartum period. Perinatal complications are frequent. Recognition of appropriate techniques in medical treatment of patients will contribute to decrease its incidence and allow better perinatal results. We undertook this study to review the techniques and medical indications of hemodialysis in pregnant and postpartum patients. This condition requires care in a high-specialty medical center. We recommend incremental increases in intensity and frequency and duration of treatments, use of equipment to manage fluctuations in blood and dialysis fluids, new filters, microdose of heparin and limiting ultrafiltration to avoid hemodynamic, electrolytic, and metabolic alterations, obstetrical hemorrhage or premature delivery. The objective is to maintain a satisfactory clinical status and maternal blood, urea, nitrogen (BUN) levels =80 mg/dl and creatinine 5-7 mg/dl for opportune fetal development and birth. Routine pharmacological treatment should continually be individually adjusted as to number of medications and dosage. Recognition of hemodialysis techniques and indications will contribute to obtaining improved perinatal results.

Effect of metformin on miscarriage in pregnant patients with polycystic ovary syndrome / Efecto de la metmorfina sobre los abortos espontáneos de pacientes embarazadas que presentan el síndrome de ovario poliquístico

BACKGROUND: This study was performed with the aim of evaluating the effect of metformin in reducing miscarriage when continued until the end of the first trimester of pregnancy in patients with polycystic ovary syndrome (pCOS) and infertility. SUBJECTS AND METHOD: From January 2004 to December 2005, a total of 75 pregnant women with PCOS were studied in three different groups. In Group A, metformin administration (500 mg three times daily (TDS)) was stopped immediately after diagnosis of pregnancy (5-6 weeks gestation), in Group B, metformin was administered until the end of 8 weeks gestation and in Group C until the end of 12 weeks gestation. The results of this study were then assessed using chi-square McNemar's, ANOVA Kruskal Wallis and logistic regression tests. RESULTS: There was a significant statistical difference between previous and current miscarriage in the current pregnancy with a decline in Group B from 40% to 8% and in group C from 32% to 4%. In spite of the reduced rate of miscarriage seen in Group A, from 20% to 4%, this difference was not statistically significant. Fetal anomalies were absent in all three groups. CONCLUSION: According to the current findings, it seems that continuing metformin during the first trimester of pregnancy has beneficial effects in patients with PCOS.

ANTECEDENTES: Este estudio fue realizado con el propósito de evaluar el efecto de la metmorfina en la reducción de abortos espontáneos cuando se la continúa hasta el final del primer trimestre de embarazo, en pacientes con síndrome de ovario poliquístico (SOPQ) e infertilidad. SUJETOS Y MÉTODO: De enero 2004 a diciembre 2005, fueron estudiadas en tres grupos diferentes, un total de 75 mujeres embarazadas que presentaban SOPQ. En el grupo A, la administración de metmorfina (TDS) 500 mg tres veces al día se detuvo inmediatamente después del diagnóstico del embarazo (5 - 6 semanas de gestación); en el grupo B, se administró la metmorfina hasta el final de las 8 semanas de gestación, y en el grupo C hasta el final de las 12 semanas de gestación. Los resultados de esta estudio fueron entonces evaluados usando chi-cuadrado McNemar's, ANOVA Kruskal Wallis y teste de regresión logística. RESULTADOS: Hubo una diferencia estadística significativa entre los abortos espontáneos previos y los corrientes en los embarazos corrientes, con una disminución del 40% al 8% en el grupo B, y del 32% al 4% en el Grupo C. A pesar de la reducción de la tasa de abortos espontáneos observada en el grupo A, del 20% al 4%, la diferencia no fue estadísticamente significativa. Las anomalías fetales estuvieron ausentes en los tres grupos. CONCLUSIÓN: De acuerdo con los hallazgos actuales, parece que la continuación de la metmorfina durante el primer trimestre del embarazo, tiene efectos beneficiosos en los pacientes con SOPQ.

Single versus multiple courses of antenatal betamethasone and neonatal outcome: a randomized controlled trial.

OBJECTIVES: This study compared the beneficial and adverse neonatal effects of a single versus repeated courses of antenatal betamethasone. SETTING: Tertiary care hospital DESIGN: Open labeled, randomized controlled trial. PARTICIPANTS: Pregnant women (26-33 weeks) at risk of preterm delivery, who received one course of antenatal betamethasone and remained undelivered for 7 days.Those with uncertain gestation, major malformations and frank chorioamnionitis were excluded. INTERVENTIONS: Subjects were randomized to receive weekly antenatal betamethasone until 34 weeks or no further betamethasone. OUTCOME MEASURES: Primary: incidence of severe respiratory distress syndrome (RDS). Secondary: incidence of non-severe RDS and other neonatal morbidity; birth weight, length and occipito-frontal circumference (OFC); and, development and growth at 6 mo corrected age. RESULTS: 38 subjects were allocated to each group. Severe RDS was similar in multiple and single course groups (7% vs. 3% respectively, P=0.34), as was incidence of other morbidity. Composite outcome of RDS and or death within 28 days tended to be less in multiple course group (P=0.07). Birth anthropometry was similar in the 2 groups. At 6 mo corrected age (n=44), weight and length were significantly lower in multiple course group (p=0.003 and P=0.007, respectively), whereas OFC was not different (P=0.1). There were no differences vis a vis neurodevelopmental outcomes. CONCLUSIONS: A single course of antenatal betamethasone was as efficacious as multiple courses, with respect to prevention of neonatal morbidity. Multiple antenatal betamethasone courses have long-term adverse effects on infant weight and length growth, but not on OFC and neurodevelopment.

Importância da ultra-sonografia na predição e no diagnóstico de abortamento / Importance of Ultrasonography for the prediction and diagnosis of abortion

Abortamento é a interrupção da gestação antes da 20a semana, tendo o feto peso menor que 500 g. Para se adequar a abordagem terapêutica e o seguimento das pacientes, é necessário complementar a avaliação clínica que, individualmente, não sela o diagnóstico. Neste contexto, a avaliação ecográfica assume um papel fundamental, pois é um exame inócuo, de fácil execução e que dispõe de recursos tecnológicos capazes de assegurar uma avaliação pormenorizada da morfologia inicial da gestação. Isto permite diferenciar quadros com apresentação clínica semelhante, porém aspecto ecográfico distinto. O objetivo do presente estudo é oferecer uma atualização sobre a importância da ultra-sonografia na predição e no diagnóstico do abortamento

Emergency cerclage. A successful challenge despite advanced second trimester cervical dilatation

A 22-year-old, primigravida +/- 20 weeks of gestation presented with abdominal pain. She was diagnosed as a case of advanced cervical incompetence. We carried out an emergency cerclage after 24 hours from her admission, while the cervix was fully dilated with bulging of the membranes and prolapse of both lower limbs in the middle of the vagina. She delivered normally at 38 weeks of gestation with favorable outcomes. We believe that even if miscarriage is inevitable, the so called emergency cerclage might be considered

Enoxaparina y aspirina a bajas dosis en el tratamiento de los síndromes antifosfolípicos del embarazo. Seguridad y utilidad / Low dose enoxaparine and aspirin in the therapy of antiphospholipid syndromes in pregnancy. Safety and usefulness

La pérdida recurrente de embarazo constituye una complicación de los síndromes antifosfolipídicos, con graves consecuencias para las parejas, su entorno familiar y la sociedad. El objetivo de este estudio fue: determinar la efectividad de la heparina de bajo peso molecular (enoxaparina) asociada a bajas dosis de aspirinas, en mujeres con pérdidas recurrentes de embarazo (PRE) vinculada a la presencia de anticuerpos antifosfolípidos (aPL). Determinar la seguridad de estos tratamientos en la madre y en el feto vigilando la aparición de sangrado o plaquetopenia vinculada a la heparina. Para ello se identificó a una población de 76 mujeres con síndrome antifosfolipídico y PRE. Todas cursaron por lo menos un nuevo embarazo tratado con las drogas mencionadas. De 76 nuevos embarazos, 69 llegaron a término con por lo menos un hijo vivo. En la historia previa de las pacientes se registra un 3,8 por ciento de embarazos con hijos vivos mientras que cuando son tratadas 89,5 por ciento de los embarazos resultan exitosos (IC al 95 por ciento para la probabilidad de éxito del tratamiento indica que la misma está comprometida entre el 82,6 por ciento y el 92,4 por ciento). La comparación de proporciones indica que la diferencia es altamente significativa (p-valor del orden 10 a la -8). En relación a los efectos secundarios no se observaron sangrados fetales ni maternos ni plaquetopenias inducidas por heparina. Concluimos que el tratamiento con Enoxaparina y aspirina a bajas dosis es altamente efectivo y seguro para tratar los síndromes antifosfolipícos del embarazo y por lo tanto no debería esperarse PRE sino que las deberían estudiarse siempre que se sospeche el diagnóstico para poder tratarlas en forma adecuada.

Infección vaginal y tratamiento del streptococcus grupo B en embarazadas con factores universales de riesgo de infección: resultados neonatales y factores de riesgo de infección neonatal / Vaginal infection and treatment of streptococcus group B in pregnancy women with universal factors of infection risk: neonatal results and risk factors of neonatal infection

Objetivos: Determinar la eficacia del tratamiento antibiótico en los resultados neonatales en embarazadas con factores universales de riesgo de infección vaginal por Streptococcus grupo B (SGB) y conocer los factores de riesgo para infección neonatal por esta bacteria. Diseño del estudio: Las mujeres con infección vaginal por SGB en una población de cuatrocientos cuarenta y tres embarazadas con riesgo universal de infección bacteriana fueron incorporadas en este estudio. Se consideraron como factores maternos universales de riesgo de infección bacterianas, los antecedentes de riesgo de infección genitourinaria y las patologías de riesgo de infección bacteriana durante la gestación. Los antecedentes de riesgo de infección genotourinaria durante el embarazo son: aborto espontáneo de segundo trimestre (sin causa o asociados con infección genitourinaria), vaginitis a repetición (3 o más episodios), infección del tracto urinario, parto de pretérmino, con rotura prematura de membranas (RPM) o con membranas intactas (sin causa o asociados con infección genitourinaria), infección puerperal, diabetes familiar, patología psiquiátrica (epilepsia, depresión) y fiebre tifoidea (criterios de Ovalle y cols). Se consideraron las siguientes patologías de riesgo de infección bacteriana durante la gestación: pielonefritis aguda, RPM de pretérmino y parto prematuro sin causa clínica evidente. Las pacientes con antecedentes de riesgo se trataron con ampicilina, las embarazadas con patologías de riesgo de infección bacteriana durante la gestación con la asociación clindamicina-gentamicina o clindamicina-cefuroxima durante 7 días. La paciente con pielonefritis aguda se trató con cefuroxima por 14 días. Se evaluaron morbilidad y factores de riesgo neonatales asociados con infección por SGB. Resultados: Treinta y una embarazadas tuvieron infección vaginal por SGB. El tratamiento antibiótico impidió la infección neonatal en todas las embarazadas con infección y sin infección intraamniótica por SGB. Con invasión microbiana de la cavidad amniótica (IMCA) por SGB, la infección neonatal precoz se presentó en el 50 por ciento (3/6 casos) y la muerte neonatal precoz por esta causa en el 33,3 por ciento (2/6 casos)

Malformacoes congenitas em filhos de maes diabeticas: relato de casos / Congenital malformation in infants of diabetic mothers: case reports

Muitos estudos tem confirmado que as malformacoes congenitas sao mais frequentes em filhos de maes diabeticas. As anomalias do sistema nervoso central, do coracao, do esqueleto, do trato gastrointestinal e do trato urinario sao predominantes. Um mau controle metabolico e a gravidade do diabetes estao correlacionados com a alta incidencia de anomalias congenitas. O controle da glicemia no periodo pre-concepcional e nas primeiras semanas de gestacao e crucial para reduzir os riscos de aborto e de malformacoes congenitas

Liceo unidad operativa de educación y capacitación UNOPEC: una experiencia innovadora en educación / High school operative unit of education and training UNOPEC: a innovative experience in education

El abandono escolar de la adolescente embarazada es un problema aún no resuelto, tanto en países desarrollados como en desarrollo. Se presenta la experiencia de un modelo educativo y alternativo instalado en un liceo llamado Unidad Operativa de Educación y Capacitación (UNOPEC), con sala cuna y jardín infantil no convencional. Los profesores han sido capacitados en educación sexual. El liceo se ubica en un sector periférico de la ciudad de Santiago. Se analiza la experiencia piloto 1993-1994 y el primer año de programa 1995 con la información de 86 escolares y sus características por edad, fecundidad, estado civil e instrucción previa. Se logra 72 por ciento de éxito escolar y gran aceptabilidad del modelo, que no resultó discriminativo, sino una alternativa positiva para mantener la continuidad de la educación